Koronare Herzkrankheit

Weltweit ist die koronare Herzkrankheit (KHK) eine der häufigsten Herzerkrankungen. Allein in Deutschland sind etwa sechs Millionen Menschen von der Durchblutungsstörung des Herzens betroffen. Ein Engegefühl oder Schmerzen bei körperlichen Belastungen in Brust, Hals, Kiefer oder Rücken – beim akuten Herzinfarkt auch Schmerzen in Ruhe – sind typische Zeichen.

Symptome und Ursachen

Die koronare Herzkrankheit (KHK) beschreibt die Unterversorgung des Herzmuskels mit sauerstoffreichem Blut, die durch verengte oder verschlossene Herzkranzgefäße entsteht. Sehr häufig ist dafür eine Atherosklerose ursächlich, bei der sich die Gefäßwände über viele Jahre stellenweise durch Einlagerung von Blutfetten, Entzündungen und Verkalkung verdicken. Bei der schleichenden Verlaufsform bewirkt die Verdickung der Gefäßwände deren Verengung (Stenose) und dadurch kommt es zu einer allmählichen Behinderung des Blutflusses in den Blutgefäßen, die das Herz versorgen (sog. Herzkranzgefäße). Es kann aber auch plötzlich, ohne länger vorausgehende Beschwerden zu einem Verschluss eines Herzkranzgefäßes kommen, ohne dass eine hochgradige Stenose vorliegt. Dies geschieht, wenn die Gefäßinnenhaut über einer atherosklerotischen Gefäßverdickung plötzlich einreißt. Dies führt dazu, dass die Einlagerungen der Gefäßwand mit Blut in Kontakt kommen. An dieser Stelle kommt es zur Aktivierung der Blutgerinnung und ein Pfropf aus Blutbestandteilen verschließt das gesamte Gefäß. In der Folge kann kein Blut mehr durch das Herzkranzgefäß zum Herzmuskel gelangen. Dieser beginnt innerhalb von wenigen Minuten abzusterben – ein akuter Herzinfarkt.

Die Entstehung einer Atherosklerose kann durch genetische Veranlagungen begünstigt werden. Dazu zählen ein Diabetes mellitus, hoher Blutdruck und ungünstige Blutfette. Manche dieser Erkrankungen lassen sich durch Verhaltensänderungen in Grenzen beeinflussen. Da dies häufig nicht ausreicht, muss zusätzlich medikamentös therapiert werden. Rauchen erhöht das Risiko für eine Atherosklerose und damit für einen Herzinfarkt erheblich. Deswegen bieten wir in unserer Nichtraucher-Ambulanz Therapiemöglichkeiten. Andere sog. Risikofaktoren, wie z. B. ein höheres Alter lassen sich leider nicht beeinflussen.

Die KHK ist nicht in jedem Fall symptomatisch und kann sich je nach Schweregrad oder Lage der Verengungen unterschiedlich bemerkbar machen.

Zu Beschwerden kommt es oft erst, wenn die Gefäßverengung so weit fortgeschritten ist, dass in einzelnen Herzmuskelabschnitten bei besonderer Belastung des Herzens ein akuter Sauerstoffmangel vorherrscht. Dieser wiederum kann zu einer Übersäuerung im Herzmuskelgewebe führen und starke Schmerzen in der Mitte des Brustkorbs verursachen. Angina Pectoris wird das schmerzhafte Gefühl der Einengung der Brust medizinisch genannt. Durch komplexe Nervenverbindungen lassen sich die Schmerzen teilweise auch in anderen Körperregionen, wie dem linken Arm, den Schultern, im Rücken oder im Kieferbereich, wahrnehmen.

Die Angina-Pectoris-Episoden sind meist wenige Minuten lang und werden in erster Linie durch körperliche Anstrengung, selten auch durch Stress, Kälte oder eine große Mahlzeit ausgelöst. Treten die Beschwerden in einer körperlichen Ruhephase auf, spricht das für einen akuten Herzinfarkt. Das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, ist bei Angina-Pectoris-Beschwerden unter Belastung deutlich erhöht.

Stadien

Je nach Ausbreitung der Atherosklerotischen Gefäßveränderungen lässt sich die KHK in drei Schweregrade einteilen.

   KHK – Eingefäßerkrankung:
      Einer der drei Hauptäste der Herzkranzgefäße ist von einer oder mehreren Stenosen betroffen.

   KHK – Zweigefäßerkrankung:
      Zwei der drei Hauptäste sind von einer oder mehreren Stenosen betroffen.

   KHK – Dreigefäßerkrankung:
      Alle drei Hauptäste der Herzkranzgefäße sind von einer oder mehreren Stenosen betroffen.

Diagnostische Angebote

Bereits durch das Anamnesegespräch kann der Arzt erste relevante Informationen für eine KHK-Diagnose erhalten. Bei der körperlichen Untersuchung, bspw. durch das Abhören mit dem Stethoskop, kann der Arzt u.U. auffällige, durch eine Atherosklerose verursachte Gefäßgeräusche feststellen. Erhärtet sich der Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit, kann eine Blutbildanalyse weitere Informationen über Risikofaktoren, u.a. über Cholesterin- und Blutfettwerte, geben.

Obwohl auch ein unauffälliges Ruhe-EKG bei Patienten mit Angina Pectoris nicht untypisch ist, kann es Aufschluss darüber geben, ob die wahrgenommene Brustenge auf eine akute Durchblutungsstörung oder andere Faktoren zurückzuführen ist. Mithilfe eines Belastungs-EKG können die Kardiologen durch die erzielte Leistung mögliche EKG-Veränderungen, auftretende Herzrhythmusstörungen und das Blutdruckverhalten besser beurteilen, ob eine KHK wahrscheinlich ist.

Eine (Belastungs-)Echokardiographie (Herzultraschall) weist auf mögliche krankheitsbedingte Störungen im Herzmuskel sowie auf Veränderungen der Herzanatomie hin. Ein geeignetes Verfahren zur Visualisierung der arteriellen Verkalkungen ist die Computertomographie (CT), bei der zunächst ein Ca-Scoring und anschließend eine Untersuchung der Herzkranzgefäße mithilfe von Kontrastmitteln durchgeführt wird. Genaue Auskunft über die Verengung und den Zustand der Herzkranzgefäße gibt die minimal-invasive Koronarangiographie im Herzkatheterlabor.

Therapeutische Angebote

Je nach Schweregrad der Gefäßverengungen werden unterschiedliche therapeutische Verfahren zur Behandlung gewählt. Grundsätzlich ist das therapeutische Ziel, die Lebensqualität der Patient*innen zu verbessern bzw. beizubehalten und das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.

In einigen Fällen kann die KHK rein konservativ, d. h. medikamentös behandelt werden. Mit der Medikamentengabe können nicht nur die Beschwerden einer Angina Pectoris gelindert, sondern auch Komplikationen einer KHK, wie z. B. der Myokardinfarkt, reduziert werden. Ist die fortgeschrittene KHK mit Medikamenten nicht ausreichend kontrollierbar, kommt eine PCI infrage, d. h. eine Intervention am Herzkranzgefäß im Herzkatheterlabor mit Aufdehnung der Herzkranzgefäße und nachfolgende Schienung mittels Stent im Herzkatheterlabor. Auch eine Bypassoperation ist möglich. Dabei werden die Gefäßsegmente, die hinter einer Engstelle liegen, mit einer zusätzlichen Blutversorgung versehen. Dazu wird ein entbehrliches körpereigenes Blutgefäß verwendet und zwischen Hauptschlagader oder Schlüsselbeinarterie einerseits und verengtem Herzkranzgefäß andererseits eingenäht.

Bei der sogenannten PTCA (perkutane transluminale koronare Angioplastie) wird ein Ballon mithilfe eines Katheters an der betroffenen verengten Stelle platziert. Durch Aufblasen des Ballons wird die Stenose erweitert und so der normale Blutfluss wieder ermöglicht. Um einen erneuten Gefäßverschluss zu verhindern, wird meist eine Gefäßstütze, ein sogenannter Stent, implantiert. Dieser wird innerhalb von wenigen Wochen von einer feinen Schicht Gefäßinnenhaut (Neointima) überwachsen. Stents bestehen heute aus hauchdünnen Metalllegierungen, die auf diese Weise besonders schnell einheilen. Dieser Prozess ist erwünscht, da danach kein metallischer Fremdkörper mehr mit dem Blut in Kontakt kommt. Bis dahin ist eine Hemmung der Blutplättchen besonders wichtig, da diese dazu neigen sich dem Metall anzuheften. Eine überschießende Gefäßinnenhautbildung wiederum ist eine unerwünschte Folge einer Stentimplantation. Sie wird durch ein Medikament verhindert, das innerhalb der ersten Wochen nach Implantation aus der Stentbeschichtung kontrolliert an das Gefäß abgegeben wird und so eine überschießende Heilungsreaktion der Gefäßinnenhaut und eine Neuverengung verhindert. Es gibt auch Stents, die sich nach einiger Zeit wieder auflösen. Diese Stents sind noch nicht für den Routinegebrauch geeignet und kommen deshalb nur in besonderen Fällen zur Anwendung.

Ist eine Stenose derart verkalkt, dass ein Ballon zur Aufdehnung allein nicht ausreicht, kommen mehrere spezielle Verfahren in Betracht: spezielle Hochdruckballons, eine Rotationsangioplastie, Blade-Angioplastie oder eine koronare Lithotripsie. Für alle Verfahren werden über den Herzkatheter kleine Instrumente direkt ins Herzkranzgefäß zum Ort der Verengung vorgebracht. Bei der Rotationsangioplastie wird mit einem winzigen Diamantbohrer die Verkalkung abgetragen. Bei der Blade-Angioplastie wird die Struktur des Kalks punktuell, bei der Lithotripsie mit Stoßwellen umfänglicher zerstört, um das Gefäß mit einer anschließenden Ballondilatation aufdehnen zu können und eine ausreichende Durchblutung zu gewährleisten. Welches Verfahren das geeignetste ist, wird meist sehr individuell und oft erst in der Prozedur entschieden.

Neben den kathetergestützten Verfahren stehen ebenfalls chirurgische Maßnahmen zur Verfügung. Eine Bypassoperation kann bspw. für Patient*innen, die eine komplexe Dreigefäßerkrankung vorweisen, besser geeignet sein. Auch die Operation wird je nach Krankheitsbild und Schweregrad individuell auf den Patienten/die Patientin angepasst, um keine zusätzlichen Risiken, bspw. durch Nutzung der Herz-Lungen-Maschine, einzugehen.

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