Interventionelles Herzklappenprogramm und strukturelle Herzerkrankungen

Die TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) hat sich in den vergangenen zehn Jahren als Alternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz etabliert. Mehrere große Studien konnten zeigen, dass die TAVI im Vergleich zum chirurgischen Aortenklappenersatz bei Patient*innen aller Risikogruppen mindestens gleichwertig ist. Daher sollte dieses Verfahren bei Patient*innen über 70 Jahre in Erwägung gezogen werden. Da Daten zur Langzeithaltbarkeit fehlen, wird bei Patient*innen unter 70 Jahre in der Regel der chirurgische Aortenklappenersatz bevorzugt. Im Einzelfall entscheidet das Herzteam aus Kardiolog*innen, Herzchirurg*innen und Anästhesist*innen gemeinsam, welches Verfahren für den individuellen Patienten/die individuelle Patientin zu empfehlen ist.

In über 90 % der Fälle kann die TAVI über eine Punktion der Beckengefäße (transfemoral) durchgeführt werden. Die verengte Klappe wird mittels Katheter passiert. Die Katheteraortenklappen sind in einem Stent befestigt. Zwei verschiedene Prinzipien kommen zum Einsatz.

1. Die ballonexpandierbare Prothese (Edwards Sapien 3). Hierbei ist der Klappenstent auf einen Ballon montiert. Durch Aufblasen des Ballons wird der Klappenstent auf Höhe des Klappenringes in die Wand gedrückt, sodass der Stent die alte Klappe zur Seite drückt und die neue Klappe sich innerhalb des Stents entfalten kann. Sobald der Ballon abgelassen ist, kann die neue Klappe ihre Funktion aufnehmen.
2. Selbstexpandierbare Aortenklappenprothesen (z. B. Corevalve Evolut Pro). Hierbei besteht der Stent aus Nitinol und wird durch eine Hülle zusammengedrückt. Sobald der Klappenstent an der richtigen Stelle platziert ist, wird die Hülle zurückgezogen, sodass sich der Stent und die darin befindliche Klappenprothese selbst entfalten. Auch hier wird die alte Klappe zur Seite gedrückt und die neue Klappe kann ihre Funktion aufnehmen, sobald der Stent vollständig entfaltet ist.

Das Herzteam entscheidet gemeinsam, welche Klappenprothese für welchen Patienten/welche Patientin am besten geeignet ist. Meistens kommen verschiedene Optionen infrage.

Die TAVI-Prozedur kann in Lokalanästhesie (ohne Narkose), in Analgosedierung (leichter Schlaf) oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Hierbei wird der Wunsch des Patienten/der Patientin selbstverständlich berücksichtigt. Es kann jedoch auch medizinische Gründe geben, die eine oder andere Anästhesievariante zu bevorzugen. In jedem Fall ist ein erfahrener Kardioanästhesist/eine erfahrene Kardioanästhesistin während des gesamten Eingriffs anwesend. Nach dem Eingriff kommt der Patient/die Patientin wach und ansprechbar auf eine IMC-Station (Überwachungsstation). Am Folgetag können die TAVI-Patient*innen meistens wieder auf eine Normalstation gebracht und ein bis zwei Tage später entlassen werden. In vielen Fällen ist anschließend keine Anschlussheilbehandlung (Rehabilitation) notwendig. Diese wird jedoch jedem Patienten/jeder Patientin angeboten und kann auf Wunsch durch unseren Sozialdienst organisiert werden.

Bei älteren Patient*innen mit erhöhtem Operationsrisiko hat sich die MitraClip-Intervention als kathetergestützte Mitralklappenreparatur etabliert. Über eine Punktion der Beckenvene wird hierfür ein Katheter in den rechten Vorhof vorgebracht. Über eine Punktion der Vorhofscheidewand erreicht der Katheter den linken Vorhof. Unter echokardiographischer Kontrolle kann der Katheter zielgenau auf die Mitralklappe heruntergesteuert werden. Im Bereich der Undichtigkeit wird ein Clip, der wie eine kleine Wäscheklammer aussieht, eingebracht. Der Clip kann so lange neu platziert werden, bis eine optimale Reduktion der Klappenundichtigkeit erzielt ist. Je nach Beschaffenheit der Klappe können auch zwei oder drei MitraClips eingebracht werden. Auch die Größe der Clips kann variiert werden. Pascal ist ein neues Clip-System, welches sehr ähnlich wie das MitraClip-System funktioniert. Die Unterschiede sind eher technischer Natur und für den Patienten/die Patientin nicht so wesentlich. An der UMG ist auch das Pascal-System sehr gut etabliert und wird erfolgreich eingesetzt.

Die „Edge-to-Edge“-Verfahren (MitraClip und Pascal) stellen eine sehr gute und schonende Alternative für ältere Patient*innen mit erhöhtem Operationsrisiko dar. Bei Patient*innen mit ausgeprägter Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) und funktioneller Mitralklappen-insuffizienz (durch Aufweitung des Klappenringes) sind sie sogar die Methoden der ersten Wahl. 

Patient*innen mit Trikuspidalklappeninsuffizienz weisen häufig ein erhöhtes Operationsrisiko auf. Die Trikuspidalklappe kann mittels MitraClip oder Pascal behandelt werden. Da die Trikuspidalklappe drei Klappensegel hat, ist dieses Verfahren im Vergleich zur Mitralklappe (zwei Klappensegel) komplizierter, aber möglich.

Patient*innen mit Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Da der Vorhof nicht richtig kontrahiert, können sich Blutgerinnsel im Vorhofohr, einer Art Blinddarm des Vorhofes, bilden. Daher müssen diese Patient*innen eine konsequente Blutverdünnung mit Marcumar oder einem neuen Antikoagulans (NOAK) durchführen. Dies erhöht das Blutungsrisiko. Patient*innen, die ein besonders hohes Blutungsrisiko haben oder die unter einer Blutverdünnung bereits eine Blutung erlitten haben, können davon profitieren, wenn man das Vorhofohr mit einem Schirmchen verschließt. In erfahrenen Händen ist dies ein sicherer und unkomplizierter Eingriff, bei dem mittels Katheter ein Schirmchen eingebracht wird, das den Eingang des Vorhofohres verschließt. So können sich keine Blutgerinnsel mehr bilden. Die Antikoagulation (Marcumar oder NOAK) kann abgesetzt werden.

Über eine Leistenvene wird ein Katheter in den rechten Vorhof eingebracht. Durch die Vorhofscheidewand kann der Katheter in den linken Vorhof vorgeführt werden. Unter echokardiographischer Kontrolle erfolgt eine Sondierung des Vorhofohres. Wenn der Interventionalist sicher ist, dass er die richtige Stelle gefunden hat, dann wird das Schirmchen verankert. Erst nach sicherer Lagekontrolle wird der Katheter abgelöst und das Schirmchen verbleibt im Vorhof.

Ein Drittel aller Menschen haben ein offenes Foramen ovale. Dies ist eine offene Verbindung in der Vorhofscheidewand zwischen linkem und rechtem Vorhof. Bei Patient*innen, die einen Schlaganfall unklarer Ursache erlitten haben, findet man gehäuft diese offene Verbindung. Es konnte in großen Studien gezeigt werden, dass der kathetergestützte Verschluss dieses kleinen Vorhofloches das Risiko für einen erneuten Schlaganfall signifikant reduziert. In erfahrenen Händen handelt es sich hierbei um einen kurzen und unkomplizierten Eingriff, bei dem die Vorhofscheidewand zwischen zwei kleinen Schirmchen eingeklemmt wird, sodass das Loch verschlossen wird. Die Schirmchen werden mit einer Haut überwachsen, sodass das Blut am Ende nicht mehr mit einem Fremdkörper in Verbindung kommt.